|
|
|
|
* Indique les champs que vous devez remplir
|
| * Prénom : |
|
| * Nom : |
|
| * Adresse : |
|
| * Ville : |
|
| État (aux États-Unis seulement) : |
|
État/province :
(à l’extérieur des États-Unis seulement) |
|
| * Code postal : |
|
| * Pays : |
|
| E-mail : |
|
|
|
* Je suis
|
non-scientologue
scientologue
permanent
|
| Poste : |
|
| * Je suis paroissien dans :
|
| * Je suis permanent dans :
|
|
|
une Église de Scientologie
une mission de Scientologie
Autre
|
| * Église de : |
|
|
| * Mission : |
|
|
| * Autre : |
|
|
| Niveau de cas : |
|
| Niveau d’entraînement : |
|
| Profession : |
|
| Lieu de travail : |
|
| Date de naissance : |
|
|
|
Toute autre information vous concernant :
|
MESSAGE IMPORTANT
Ce rapport doit inclure des faits, conformément à la HCO PL du 26 avril 1970R, révisée le 15 mars 1975, L’ANATOMIE DE LA PENSÉE : « UN FAIT est quelque chose dont on peut prouver l’existence par une preuve visible. Une OPINION est quelque chose qui peut être ou ne pas être fondé sur des faits. » Si le rapport traite de quelque chose que vous soupçonnez ou qui n’est pas un fait selon la définition ci-dessus, veuillez l’énoncer dans votre rapport et écrivez également :
LE MOMENT,
LE LIEU,
LA FORME et
L’ÉVÉNEMENT.
|
* J’écris un rapport sur :
|
Une organisation ou une partie d’une organisation
Une ou plusieurs personnes
Autre
|
Une Église
Une mission
Autre
|
| * Église : |
|
|
| Secteur (division) |
|
| * Mission : |
|
|
| Secteur (division) |
|
* Autre organisation :
|
* Autre :
|
| |
| * Prénom : |
|
| * Nom :
|
|
| Autre : |
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Personne additionnelle :
|
| Prénom : |
|
| Nom :
|
|
|
Des copies de ce rapport
sont à envoyer à :
|
|
| * Type de rapport : |
|
* Saisissez votre rapport :
|
J’atteste que ce rapport est vrai et que la personne qui l’envoie est bien celle qui l’a signé :
|
| Nom :
|
|
